penyakit demam berdarah dengue (DBD),

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Pada awal tahun 2004 kita dikejutkan kembali dengan merebaknya penyakit demam berdarah dengue (DBD), dengan jumlah kasus yang cukup banyak. Hal ini mengakibatkan sejumlah rumah sakit menjadi kewalahan dalam menerima pasien DBD. Untuk mengatasinya, pihak rumah sakit menambah tempat tidur di lorong-lorong rumah sakit serta merekrut tenaga medis dan paramedis. Merebaknya kembali kasus DBD ini menimbulkan reaksi dari berbagai kalangan. Sebagian menganggap hal ini terjadi karena kurangnya kesadaran masyarakat akan kebersihan lingkungan dan sebagian lagi menganggap karena pemerintah lambat dalam mengantisipasi dan merespon kasus ini (Kristina,dkk., 2004:1).
Virus dengue sudah dikenal sejak akhir abad 18 sebagai penyebab epidemik di belahan dunia yang beriklim tropis dan subtropis. Dengue dikenali pertama kali di Townsville di akhir abad 19 dan awal abad 20 (Kelly,H, et al., 2009:74). Kasus penyakit ini pertama ditemukan di Manila, Filipina pada tahun 1953. Penyakit DBD pertama kali di Indonesia ditemukan di Surabaya.pada tahun 1968, akan tetapi konfirmasi virologis baru didapat pada tahun 1972. Sejak itu penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh propinsi di Indonesia kecuali Timor-Timur telah terjangkit penyakit. Sejak pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit dan secara sporadis selalu terjadi kejadian luar biasa (KLB) setiap tahun. KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan incidence rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan case fatality rate (CFR) = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99% (tahun 2000); 21,66% (tahun 2001); 19,24% (tahun 2002) dan 23,87% (tahun 2003). Sejak Januari tahun 2004 sampai tanggal 5 Maret 2004 jumlah kasus DBD di seluruh provinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015 orang dengan jumlah kematian sudah mencapai sebanyak 389 orang (CFR = 1,53%). Kasus tertinggi terdapat di Provinsi DKI Jakarta (11.534 orang) sedangkan CFR tertinggi terdapat di Provinsi NTT sebesar 3,96% (Kristina,dkk., 2004).
Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit, disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman baru, kurangnya perilaku masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk, terdapatnya vektor nyamuk hampir di seluruh pelosok tanah air serta adanya empat sel tipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun. Departemen Kesehatan RI telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini. Pada awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa melalui pengasapan, kemudian strategi diperluas dengan menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang belum memperlihatkan hasil yang memuaskan (Kristina,dkk., 2004:1).
Penyakit DBD sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti flu atau tipus. Hal ini disebabkan karena infeksi virus dengue yang menyebabkan DBD bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya. Data di bagian anak RSCM menunjukkan pasien DBD sering menunjukkan gejala batuk, pilek, muntah, mual maupun diare. Masalah bisa bertambah karena virus tersebut dapat masuk bersamaan dengan infeksi penyakit lain seperti flu atau tipus. Oleh karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksi virus dengue, patofisiologi dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis DBD serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama bila gejala klinis kurang memadai (Kristina, dkk., 2004:1).
Gejala pada penyakit demam berdarah diawali dengan demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38°C - 40°C), manifestasi perdarahan, dengan bentuk uji tourniquet positif purpura, perdarahan konjungtiva (kelopak mata bagian dalam), epistaksis (mimisan), melena (buang air besar dengan feses berupa lendir bercampur darah). Bisa juga terjadi hepatomegali (pembesaran hati), syok, tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, tekanan sistolik sampai 80 mmHg atau lebih rendah, trombositopenia (terjadi penurunan trombosit di bawah nilai normal), hemokonsentrasi, meningkatnya nilai hematokrit diatas 20% dari nilai normal. Gejala-gejala klinik lainnya yang dapat menyertai : anoreksia (penurunan nafsu makan), lemah, mual, muntah, sakit perut, diare, kejang, sakit kepala, perdarahan pada hidung (mimisan) dan gusi. Demam yang dirasakan penderita menyebabkan keluhan rasa sakit pada otot dan persendian. Munculnya bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah (www.infopenyakit.com, 20/6/2009).
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada DBD meliputi pemeriksaan hematologi dan imunoserologi. Pemeriksaan hematologi merupakan sekelompok pemeriksaan laboratorium klinik yang terdiri dari beberapa macam pemeriksaan seperti kadar hemoglobin, hitung leukosit, eritrosit, trombosit, hematokrit, laju endap darah (LED), sediaan apus darah tepi, retikulosit dan pemeriksaan hemostasis. Pemeriksaan hitung sel darah terutama leukosit dan trombosit banyak diminta di klinik. Hal ini disebabkan oleh makin meningkatnya kebutuhan akan data tersebut dalam upaya membantu membuat diagnosis. Pemeriksaan hematologi yang penting adalah hitung trombosit (trombositopenia) dan hematokrit (meningkat sampai 20%), disamping itu juga hitung leukosit (leukopenia). Tujuan pemeriksaan sediaan apus darah tepi antara lain menilai pelbagai unsur sel darah tepi seperti eritrosit, leukosit, trombosit dan mencari adanya limfosit plasma biru (Wirawan,R.,dkk., 1992:41).
Bagi kebanyakan orang jumlah trombosit yang turun drastis biasanya identik dengan DBD atau demam tifoid (tipus), padahal banyak penyakit lain yang juga menunjukkan gejala seperti ini, misalnya Chikungunya atau idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Karena gejalanya tidak jelas, dokter pun bisa terkecoh saat mendiagnosis. Jika pasien tidak mendapat penanganan cepat, rendahnya trombosit bisa sampai membahayakan jiwa. Pada pasien demam berdarah selain jumlah trombosit yang menurun, fungsi trombosit juga menurun. Trombosit terganggu baik secara jumlah maupun kualitas. Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit kurang dari 100.000/µL biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Penyebab turunnya trombosit, antara lain adanya trombosit yang rendah bukan berarti kita harus meningkatkan trombosit sesegera mungkin. Tiga hal yang diduga sebagai penyebab penurunan kadar trombosit di dalam darah yaitu penurunan produksi trombosit karena penekanan produksi di sumsum tulang, penggunaan trombosit yang berlebihan dan adanya antibodi anti trombosit dalam darah (Bakrie,S.,dkk, 1989:83).
Pada sediaan darah tepi sering dapat dijumpai peningkatan limfosit plasma biru, yang walaupun tidak spesifik untuk virus dengue tetapi bila jumlahnya meningkat mendukung diagnosis. Limfosit plasma biru atau plasmacytoid lymphocyte, mempunyai sitoplasma biru tua yang mungkin didapatkan pada infeksi virus seperti demam berdarah dengue, influenza, hepatitis dan infeksi virus sitomegalo (Wirawan,R.,dkk., 1992:41).
Penelitian tentang limfosit plasma biru masih jarang dipublikasikan, oleh karena itu diperlukan penelitian tentang korelasi antara trombositopenia dengan ditemukannya limfosit plasma biru dalam sediaan apus darah tepi pada penderita demam berdarah. Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan semakin meningkatnya angka kejadian DBD, maka penulis merasa perlu melakukan penelitian tentang korelasi trombositopenia dengan ditemukannya limfosit plasma biru dalam sediaan apus darah tepi pada penderita demam berdarah.

B. Identifikasi masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka penulis dapat mengidentifikasi masalah sebagai berikut :
1. Masih tingginya angka kejadian penyakit DBD di Indonesia.
2. Banyak strategi yang telah digunakan untuk memberantas nyamuk penyebab DBD, akan tetapi sampai sekarang belum memperlihatkan hasil yang memuaskan.
3. Penyakit DBD sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti flu atau tipus. Hal ini disebabkan karena infeksi virus dengue yang menyebabkan DBD bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya.
4. Diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksi virus dengue, patofisiologi dan ketajaman pengamatan klinis.
5. Makin meningkatnya kebutuhan akan data pemeriksaan laboratorium dalam upaya membantu membuat diagnosis.

C. Pembatasan masalah
Penelitian ini dibatasi pada korelasi antara trombositopenia dengan ditemukannya limfosit plasma biru dalam sediaan apus darah tepi pada penderita demam berdarah.

D. Perumusan masalah
Bagaimanakah korelasi antara trombositopenia dengan ditemukannya limfosit plasma biru dalam sediaan apus darah tepi pada penderita demam berdarah?

E. Tujuan
Mengetahui korelasi antara trombositopenia dengan ditemukannya limfosit plasma biru dalam sediaan apus darah tepi pada penderita demam berdarah.

F. Manfaat
1. Hasil penelitian dapat berguna bagi para dokter untuk membantu diagnosa sehingga penderita dapat segera ditangani dan mencegah peningkatan angka kematian.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori
1. Pengertian dan penyebab penyakit demam berdarah.
2. Gejala penyakit demam berdarah.
3. Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa penyakit demam berdarah.
3.1 Hematologi
a. Leukosit
b. Trombosit
c. Hematokrit
d. Rumpel leede
e. Sediaan apus darah tepi
• Limfosit plasma biru
3.2 Imunoserologi
Anti dengue IgG dan IgM





BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori
1. Pengertian dan penyebab penyakit demam berdarah
Demam dengue adalah penyakit infeksi demam (febril) akut yang disebabkan oleh 4 serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dengan daya infeksi tinggi pada manusia. Virus tersebut termasuk dalam grup Arthropod borne viruses (Arboviruses). Virus dengue termasuk dalam golongan virus RNA famili flaviviridae dengan genus flavivirus. Virus dengue berdiameter 50 mm dan mempunyai envelop. Keempat serotipe virus adalah serupa, tetapi mempunyai sifat antigen yang berbeda sehingga apabila terinfeksi dengan salah satu serotipe hanya akan memberikan kekebalan seumur hidup untuk serotipe tersebut, tetapi tidak memberikan kekebalan silang (cross protective immunity) penuh untuk serotipe lainnya (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:7). Berdasarkan serotipe virus dengue yang menginfeksi manusia maka infeksi virus dengue dapat dibagi 2, yaitu infeksi dengue primer dan infeksi dengue sekunder. Infeksi dengue primer banyak terjadi di Negara Australia, Eropa dan Amerika, dengan tingkat kefatalan yang rendah. Sedangkan infeksi dengue sekunder dengan serotipe virus dengue berbeda banyak terjadi di Asia Tenggara dan Amerika Selatan. Infeksi dengue sekunder lebih berbahaya dan dapat menimbulkan suatu kondisi seperti DBD atau renjatan (shock) dengue / DSS (Suroso, Chrishantoro., 2004:3). Keempat tipe virus tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia antara lain Jakarta dan Yogyakarta. Virus yang banyak berkembang di masyarakat adalah virus dengue dengan tipe 1 dan 3. Penularan DBD terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus betina yang sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita demam berdarah lain. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Nyamuk Aedes aegypti berasal dari Brazil dan Ethiopia dan sering menggigit manusia pada waktu pagi dan siang. Orang yang beresiko terkena demam berdarah adalah anak-anak yang berusia di bawah 15 tahun dan sebagian besar tinggal di lingkungan lembap, serta daerah pinggiran kumuh. Penyakit DBD sering terjadi di daerah tropis dan muncul pada musim penghujan. Virus ini kemungkinan muncul akibat pengaruh musim / alam serta perilaku manusia (Kristina,dkk., 2004:2).


2. Gejala penyakit demam berdarah
Menurut World Health Organization (WHO) 1997 demam berdarah adalah penyakit infeksi virus akut yang disertai dengan gejala sakit kepala, perdarahan, bintik-bintik merah, trombositopenia dan leukopenia. Penyakit ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang sangat pendek atau beberapa hari (Margono, 2000:454). Gambaran klinis infeksi virus dengue sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik, undifferentiated fever, demam dengue (DD), sampai DBD / DSS dengan masa inkubasi 4 - 6 hari (minimum 3, maksimum 14). Berdasarkan umur, penderita DBD atau DSS pada anak dapat dibagi menjadi 2 kelompok :
a. Kelompok > 1 tahun yang terinfeksi virus untuk kedua kalinya (infeksi sekunder) oleh serotipe virus yang berbeda dengan serotipe virus penyebab infeksi primer. Lebih dari 90% kasus DBD/DSS adalah kelompok umur ini.
b. Kelompok < 1 tahun (bayi) yang terinfeksi oleh virus dengue untuk pertama kalinya, pada kelompok ini dalam darah ibunya telah terdapat antibodi terhadap virus dengue (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:12). Gambaran klinis demam dengue bervariasi, bergantung kepada umur pasien. Pada bayi dan anak kecil : Undifferentiated Febrile Disease dengan ruam makulopapular. Pada anak besar dan dewasa demam tinggi mendadak, sakit kepala, nyeri belakang mata, nyeri otot dan sendi, ruam serta dapat timbul perdarahan kulit (uji tourniquet positif). Biasanya ditemukan leukopenia dan trombositopenia. Pada keadaan ini jarang terjadi kasus yang fatal. Berikut skema tentang manifestasi klinis DBD : Infeksi virus dengue Simtomatik Asimtomatik Undifferentiated fever (viral syndrome) Sindrom demam dengue DBD DSS (perembesan plasma) Tanpa syok Dengan perdarahan yang tidak biasa Tanpa perdarahan Gambar 1. Manifestasi klinis demam berdarah (Sumber : Informasi Produk Panbio Dengue Fever Rapid Strip IgG & IgM) Penegakan diagnostik DBD kriteria WHO yaitu demam tinggi mendadak terus menerus 2 – 7 hari, manifestasi perdarahan (uji tourniquet positif), petekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi, nilai hematokrit masa akut ≥ 20%. Gambar 2. Petekia pada penderita DBD (Sumber : www.klikdokter.com/userfiles/dengu3.JPG) Sindrom DSS adalah seluruh gejala pada DBD dan setelah suhu menurun, sekitar 3 – 7 hari setelah onset, segera jatuh ke dalam syok, nadi lemah dan cepat, kulit dingin dan lembap, sianosis di sekitar mulut, hipotensi (≤ 20 mmHg), dan gelisah. Syok berlangsung singkat, pasien dapat meninggal dalam 12 – 24 jam (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:13). 3. Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa penyakit DBD Banyak kejadian infeksi dengue di negara-negara barat tidak segera dapat dikenali, karena kasusnya langka serta kurangnya fasilitas laboratorium untuk mengkonfirmasi dugaan klinis. Pada umumnya diagnosa DBD sulit ditegakkan pada awal perjalanan penyakitnya, karena tanda dan gejalanya yang tidak spesifik, sehingga seringkali sulit dibedakan dengan penyakit infeksi virus influenza, campak atau demam tifoid. Case Fatality Rate (CFR) dapat diturunkan secara seksama apabila pasien dengan DBD / DSS dapat didiagnosa secara dini dan mendapatkan penatalaksanaan klinis dengan baik (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:18). Tantangan / problem diagnostik infeksi dengue antara lain gejala yang tidak jelas pada awal perjalanan penyakit, terutama penderita infeksi primer, kemungkinan ko–sirkulasi antara virus dengue dengan flavivirus lain (Japanese encephalitis, Hanta, Chikungunya, Yellow fever, dll), rentang waktu yang pendek antar gejala DD / DBD menjadi DSS hingga kematian, hasil tes laboratorium metode konvensional memerlukan waktu beberapa hari sampai beberapa minggu, prosedur pengujian laboratorium rumit, dan adanya variasi hasil antar laboratorium (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:19). Menurut WHO, secara klinis diagnosis ditegakkan jika ditemukan dua kriteria klinik, yaitu trombositopenia (penurunan kadar trombosit) dan ada hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit sebanyak 20% atau lebih (Margono, 2000:454). Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada DBD meliputi pemeriksaan hematologi dan imunoserologi. a. Pemeriksaan hematologi Pemeriksaan hematologi yang penting adalah hitung trombosit, leukosit dan hematokrit. Pemeriksaan hitung sel darah terutama leukosit dan trombosit banyak diminta di klinik. Hal ini disebabkan oleh makin meningkatnya kebutuhan akan data tersebut dalam upaya membantu membuat diagnosis. Dengan meningkatnya permintaan pemeriksaan hitung sel cara manual tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan tersebut. Oleh karena itu dibuatlah alat hitung sel otomatis. Dengan alat hitung sel otomatis maka penghitungan sel menjadi lebih mudah, cepat dan teliti dibandingkan dengan cara manual. Walaupun demikian hitung sel darah cara manual masih merupakan metode rujukan (Wirawan,R.,dkk., 1996:12). Disamping itu pemeriksaan rumpell leede atau tourniquet tes untuk menguji ketahanan dinding kapiler darah. Tekanan darah dalam kapiler ditingkatkan dengan cara melakukan pembendungan pada vena. Bila dinding kapiler kurang kuat maka darah merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga tampak titik merah kecil pada permukaan kulit yang disebut petekia (Bakri,S.,dkk, 1989:161). Darah dalam tubuh kita terdiri dari plasma darah, eritrosit, leukosit, trombosit dan hemoglobin. Trombosit adalah keping-keping darah. Ukurannya lebih kecil kalau dibandingkan dengan leukosit dan eritrosit. Trombosit tidak berinti, bentuknya kecil dan tidak teratur. Trombosit dibuat di dalam sumsum tulang yang berasal dari sel raksasa yang dinamakan megakariosit. Dalam pematangannya, megakariosit pecah menjadi 3.000 – 4.000 serpihan sel yang dinamakan trombosit. Jumlah trombosit dalam satu millimeter kubik / 1 mm³ darah ± 200 ribu sampai 400 ribu sel trombosit. Umur trombosit 8 – 10 hari. Trombosit penting sekali untuk pembekuan darah dan retraksi bekuan, sebagai sumber pembentukan protrombin dan sebagian dari pembekuan thromboplastin, melindungi dinding-dinding pembuluh darah bagian dalam, menjaga daya tahan kapiler, kontraksi kapiler dan sebagainya. Bilamana trombosit kurang dari 40.000/µL darah, menyebabkan adanya perdarahan–perdarahan pada pembuluh–pembuluh kapiler, pada selaput lendir dan dalam kulit. Sifat – sifat trombosit yang perlu diketahui yaitu besarnya 2 – 4 µ berbentuk bulat, oval, seperti pemukul tenis dan sering berkelompok. Di dalam darah tidak merata, mudah menggumpal dan rusak (Bakri,S.,dkk., 1989:155). Disamping itu penting juga untuk dilakukan pengamatan pada sediaan apus darah tepi untuk mencari adanya limfosit plasma biru yang walaupun tidak spesifik untuk virus dengue tetapi bila jumlahnya meningkat mendukung diagnosis. Limfosit tidak hanya dibentuk di dalam bone marrow, juga dibentuk di kelenjar getah bening, limpa dan timus. Terdapat di dalam sirkulasi darah dan lymphe. Terdapat dua bentuk yaitu limfosit kecil dan limfosit besar. Limfosit kecil kemungkinan berasal dari limfosit besar. Limfosit penting peranannya dalam proses immunity (Bakri,S.,dkk., 1989:81). Limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. Limfosit merupakan sel–sel leukosit kedua terbanyak setelah neutrofil. Diantara semua jenis sel darah putih yang tidak bisa bergerak adalah limfosit yang berfungsi untuk kekebalan tubuh atau imunitas, zat asing, sel kanker dan virus, sedangkan jenis yang lainnya bersifat fagositosis. Kadar limfosit sekitar 20% - 30% dari jumlah lekosit. Umur limfosit bervariasi, ada yang berumur hanya beberapa hari dan ada yang bertahun–tahun. Morfologi limfosit yaitu limfosit kecil berukuran 8 – 10 µm, berbentuk bulat, berinti kira–kira sebesar ukuran eritrosit normal, inti limfosit mengisi sebagian besar dari ukuran sel dengan kromatin yang padat bergumpal berwarna biru sampai ungu tua, dan sitoplasmanya tidak mengandung granula. Limfosit besar berukuran 12 – 16 µm, berbentuk bulat atau agak tak beraturan, berinti oval atau bulat, terletak di tepi sel. Sitoplasmanya relatif lebih banyak dibanding limfosit kecil, berwarna biru muda dan dapat mengandung granula azurofil yang berwarna merah (Wirawan,R.,dkk., 1996:34). Morfologi dari limfosit plasma biru terlihat pada gambar berikut ini : Gambar 3. Limfosit plasma biru (perbesaran 40x) (Sumber:path.upmc.edu/cases/case243/images/image01.jpg) Sutaryo (1991) mengatakan cara mudah mendeteksi seseorang menderita penyakit DBD atau tidak, yakni dengan melihat perubahan darah. Jika dalam hitung jenis seseorang ditemukan adanya limfosit plasma biru sebanyak 4%, berarti sudah merupakan indikasi menderita DBD. Namun sampai saat ini pun pemeriksaan limfosit plasma biru masih belum banyak dilakukan karena informasi manfaat hasil limfosit plasma biru terhadap penderita DBD di kalangan klinisi ataupun teknisi laboratorium masih sangat kurang. Selain itu juga masih belum jelas kaitan limfosit plasma biru dengan jenis infeksi DBD. Karena spektrum klinis penyakit DBD sangat luas maka amat dibutuhkan adanya diagnosa laboratorium yang dapat memberikan konfirmasi secara cepat sehingga diagnosa dini dapat segera ditegakkan. Cara diagnosa tersebut harus sederhana, cepat, murah disamping juga harus sensitif dan spesifik. Sampai saat ini belum ada tes laboratorium yang dapat memenuhi syarat di atas. Tes yang ada membutuhkan waktu lama dan dengan biaya yang cukup mahal sehingga tidak terjangkau masyarakat banyak. Dilaporkan bahwa adanya hasil tes limfosit plasma biru untuk diagnosis DBD yang dianggap murah, cepat dan sederhana dengan sensitifitas dan spesifisitas cukup tinggi yaitu 70 – 80% dan 85% pada hari ke 5 – 6 sakit (Wuryadi,S., 1993). Pada DBD dapat terjadi leukopenia dimana jumlah granulosit menurun pada hari ke-3 sampai ke-8. Gatot D (1999) juga menyatakan ditemukannya cukup banyak (20 – 50%) limfosit bertransformasi atau atipik dalam sediaan apus darah tepi penderita DBD terutama pada infeksi sekunder. Limfosit atipik ini merupakan sel berinti satu (mononuklear) dengan struktur kromatin halus dan agak padat, serta sitoplasma yang relatif lebar dan berwarna biru tua. Oleh karenanya sel ini juga dikenal sebagai limfosit plasma biru. b. Pemeriksaan imunoserologi Penyakit DBD sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Menentukan diagnosis infeksi virus dengue secara dini sangatlah penting, terutama jenis infeksinya (infeksi primer atau infeksi sekunder). Diagnosis serologis infeksi virus dengue yang sampai saat ini masih merupakan referensi WHO adalah uji hambatan hemaglutinasi, cukup sensitif tetapi tidak spesifik, namun diperlukan serum ganda. Dengue Rapid Tes merupakan uji serologis yang menggunakan metode imunokromatografi berbentuk strip, mendeteksi IgG dan IgM anti dengue dalam waktu yang cepat (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:35). Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung 5 – 7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, anti hemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect). Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60 – 90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedangkan pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat hari kedua. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit ke-5, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:11). B. Kerangka berpikir Gejala demam berdarah Demam berdarah Uji laboratorium DSS (Dengue Shock Syndrome) Hematologi Serologi Leukosit Hematokrit Kematian Anti dengue IgG & IgM Trombosit Rumpel leede Sediaan apus darah tepi Limfosit plasma biru BAB III METODOLOGI A. Definisi operasional variabel penelitian 1. Yang dimaksud dengan trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit sampai dengan di bawah 150.000/µL darah yang diperiksa di laboratorium klinik Prodia Bogor dengan metode automatic analyzer cell counter alat Sysmex XT 1800i dan dinyatakan dengan satuan 10^3/µL dengan nilai normal 150.000 – 440.000/µL. 2. Yang dimaksud dengan limfosit plasma biru adalah limfosit yang mempunyai sitoplasma biru tua yang didapatkan pada pengamatan sediaan apus darah tepi yang diberi pewarnaan Wright – Giemza pada pasien dengan trombositopenia. 3. Yang dimaksud penderita DHF adalah pasien yang periksa anti dengue IgG dan IgM di laboratorium klinik Prodia Bogor dengan hasil anti dengue IgM positif (+) atau anti dengue IgG positif (+) atau dengan hasil kedua - duanya positif (+). B. Tempat dan waktu penelitian Tempat penelitian : Laboratorium klinik Prodia Bogor Waktu penelitian : Penelitian ini dilakukan mulai bulan Oktober - November 2009. C. Populasi dan sampel Populasi : Pasien DBD Sampel : Penderita DBD di laboratorium klinik Prodia Bogor periode Januari – Juni 2009 D. Teknik pengumpulan data 1. Melakukan pembuatan surat ijin pengambilan data laboratorium ke Kepala Cabang laboratorium klinik Prodia Bogor. 2. Melakukan pemilihan pasien yang hasil pemeriksaan anti dengue IgG positif (+) atau anti dengue IgM positif (+), atau yang kedua – duanya positif (+). 3. Mencatat hasil jumlah trombosit dari penderita DBD. 4. Melihat hasil pengamatan sediaan apus darah tepi untuk mengetahui ada atau tidaknya limfosit plasma biru. 5. Data yang didapat disajikan dalam bentuk tabel dengan format sebagai berikut : No No Lab Jenis Kelamin Umur (tahun) Jumlah trombosit/µL Limfosit plasma biru (LPB) 6. Data yang didapat dianalisisis dengan uji statistik. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil 1. Pasien DBD di laboratorium klinik Prodia Bogor adalah penderita DBD yang teridentifikasi periode 6 bulan yaitu dari bulan Januari – Juni 2009 yang berjumlah 70 orang dengan usia 2-71 tahun. Distribusi jenis kelamin dari penderita DBD tersebut terdiri dari pria sebanyak 37 orang (52.86%) dan wanita sebanyak 33 orang (47.14%). 2. Penderita DBD mempunyai jumlah trombosit antara 20.000 s/d 500.000/µL dengan rata-rata 190.000/µL. Penderita DBD yang mengalami trombositopenia sebanyak 22 orang (30.14%). 3. Berdasarkan pengamatan sediaan apus darah tepi, penderita DBD yang ditemukan limfosit plasma biru sebanyak 8 orang (11.43%), sedang 62 orang (88.57%) tidak ditemukan limfosit plasma biru. Pada penderita DBD dengan trombositopenia ditemukan limfosit plasma biru sebanyak 5 orang (22.73%). Trombositopenia Jumlah (+) (-) Limfosit plasma (+) 5 3 8 biru (-) 17 45 62 Jumlah 22 48 70 4. Untuk mengetahui korelasi antara jumlah trombosit dengan ditemukannya limfosit plasma biru maka dilakukan uji statistik yaitu uji Chi–Square. Hasil yang diperoleh adalah p-value = 0.888, Angka p-value > 0.05 sehingga dapat dinyatakan tidak ada korelasi yang signifikan antara trombositopenia dengan ditemukannya limfosit plasma biru pada penderita DBD.

B. Pembahasan
Demam dengue adalah penyakit infeksi demam (febril) akut yang disebabkan oleh 4 serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dengan daya infeksi tinggi pada manusia. Menurut WHO, secara klinis diagnosis ditegakkan jika ditemukan dua kriteria klinik, yaitu trombositopenia (penurunan jumlah trombosit) dan ada hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit sebanyak 20% atau lebih. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada DBD meliputi pemeriksaan hematologi dan imunoserologi. Dengue Rapid Tes merupakan uji serologis yang menggunakan metode imunokromatografi berbentuk strip, mendeteksi IgG dan IgM anti dengue dalam waktu yang cepat (Suroso, Chrishantoro,T., 2004:35). Sutaryo (1991) mengatakan cara mudah mendeteksi seseorang menderita penyakit DBD atau tidak, yakni dengan melihat perubahan darah. Jika dalam hitung jenis seseorang ditemukan adanya limfosit plasma biru sebanyak 4%, berarti sudah merupakan indikasi menderita DBD. Limfosit plasma biru merupakan sel berinti satu (mononuklear) dengan struktur kromatin halus dan agak padat, serta sitoplasma yang relatif lebar dan berwarna biru tua.
Dari penelitian di atas menunjukkan 30.14% sampel mengalami trombositopenia, Bagi kebanyakan orang jumlah trombosit yang turun drastis biasanya identik dengan DBD atau demam tifoid (tipus), padahal banyak penyakit lain yang juga menunjukkan gejala seperti ini, misalnya Chikungunya atau idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Karena gejalanya tidak jelas, dokter pun bisa terkecoh saat mendiagnosis. Jika pasien tidak mendapat penanganan cepat, rendahnya trombosit bisa sampai membahayakan jiwa. Pada pasien demam berdarah selain jumlah trombosit yang menurun, fungsi trombosit juga menurun. Trombosit terganggu baik secara jumlah maupun kualitas. Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit kurang dari 100.000/µL biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Penyebab turunnya trombosit, antara lain adanya trombosit yang rendah bukan berarti kita harus meningkatkan trombosit sesegera mungkin. Tiga hal yang diduga sebagai penyebab penurunan kadar trombosit di dalam darah yaitu penurunan produksi trombosit karena penekanan produksi di sumsum tulang, penggunaan trombosit yang berlebihan dan adanya antibodi anti trombosit dalam darah (Bakrie,S.,dkk, 1989:83).
Pada sediaan darah tepi sering dapat dijumpai peningkatan limfosit plasma biru, yang walaupun tidak spesifik untuk virus dengue tetapi bila jumlahnya meningkat mendukung diagnosis. Limfosit plasma biru atau plasmacytoid lymphocyte, mempunyai sitoplasma biru tua yang mungkin didapatkan pada infeksi virus seperti demam berdarah dengue, influenza, hepatitis dan infeksi virus sitomegalo (Wirawan,R.,dkk., 1992:41). Sebanyak 22.73% penderita trombositopenia ditemukan limfosit plasma biru yang positif namun setelah dilakukan uji statistik Chi-Square tidak terdapat korelasi yang signifikan antara trombositopenia dengan ditemukannya limfosit plasma biru pada penderita DBD. Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Untuk kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai penjamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan penjamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian. Perubahan imunologik pada DHF terdiri atas perubahan imunologik humoral dan seluler. Perubahan humoral dapat dibuktikan dengan terbentuknya antibodi IgG yang dipakai sebagai dasar uji hemaglutinasi inhibition (HI) dan Dengue Blot, dan IgM yang pada umumnya dideteksi dengan IgM Elisa Capture. Selain komplek imun IgG dan IgM juga ada komplek imun IgA dan IgE. Perubahan imunologik seluler adalah terjadinya leukopenia pada fase akut disertai aneosinofili, kenaikan monosit dan basofil. Limfosit T menurun dan limfosit B meningkat pada fase akut. Secara hematologis di darah tepi dengan pengecatan May Grunwald, Giemsa atau Wright muncul satu tipe khas sel limfosit atipik yang disebut limfosit plasma biru (LPB). LPB berbentuk bulat tetapi adakalanya amoeboid. Sitoplasma biru tua sampai gelap dengan vakuolisasi. Vakuolisasi dapat halus sampai sangat nyata menyerupai sel lemak. Inti umumnya berbentuk bulat, oval, atau seperti ginjal, dengan kromatin renggang, kadang tampak ada nucleoli, terletak eksentris. Di tepi nuclei ada perinuklear yang jernih, kadang-kadang terdapat gambaran dalam berbagai tingkat mitosis. Sebetulnya perubahan pada limfosit tersebut sudah diamati lama.Pada awal penyakit dengue proporsi limfosit kecil meningkat, lalu diikuti limfosit besar yang dominan.Setelah itu muncul mononuklear yang besar dan transisional cells. Karena bentuk LPB menyerupai plasma sel, dan pada saat itu muncul kenaikan immunoglobulin dan kenaikan limfosit B, maka diduga LPB adalah termasuk populasi limfosit B. Hasil imunoperoksidase dengan menggunakan monoclonal antibody CD4, CD7, CD8, CD22, Ia dan DR didapatkan LPB tersebut merupakan campuran dari limfosit T dan limfosit B dengan perbandingan 1:1, sedang perbandingan T helper dan T supresor 2:3. Pada kasus-kasus yang berat jumlah T supresor terdapat kecenderungan lebih meningkat (www.kalbe.co.id, 15/12/2009).




















BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan data-data penelitian diatas maka dapat ditarik kesimpulan
1 Pada penderita DBD dengan trombositopenia didapatkan 22.73% positif limfosit plasma biru
2 Korelasi trombositopenia pada penderita DBD dengan ditemukannya limfosit plasma biru pada sediaan apus darah tepi tidak signifikan.
B. Saran
1. Penderita DBD harus segera mendapatkan penanganan yang cepat untuk mencegah terjadinya DSS.
2. Pemeriksaan laboratorium sangat disarankan untuk diagnosa dan monitoring DBD.






DAFTAR PUSTAKA
Bakri, S, Kalma, Ranggani, R., dan Asnawi, A., Hematologi, Cetakan 1, Jakarta, 1989.
Kelly,H., Bennet, N., Murray, S., O’Grady., A.K., 73 Penyakit yang Penting Diketahui, Yudi Santoso (Ed), Cetakan I, PALLMALL, Yogyakarta, 2009.
Kristina, Isminah, Wulandari,L., Kajian Masalah Kesehatan Demam Berdarah Dengue, hlm 1-4, 2004.
Margono, S., Parasitologi Kedokteran, Gaya Baru, Jakarta 2000.

Sutaryo, Limfosit Plasma Biru (Arti Diagnostik dan Sifat Imunologik pada Infeksi Dengue, disertasi sarjana, Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, 1991.

Sutaryo Patogenesis dan Patofisiologi Demam Berdarah Dengue, Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 1992. (www.kalbe.co.id, 15/12/2009)

Suroso, dan Chrishantoro, T., Informasi Produk Panbio Dengue Fever Rapid Strip IgG & IgM, Edisi ke-2, PT Pacific Biotekindo Intralab, Jakarta, 2004.

Wirawan, R., dkk., Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Sederhana, Edisi kedua, Balai Penerbitan FKUI, Jakarta, 1996.

Wuryadi, S., Uji Coba Test Limfosit Plasma Biru untuk Diagnosa Cepat Penyakit Demam Berdarah Dengue, 1993. (www.litbang.depkes.go.id, 25/11/2009)

www.litbang.depkes.go.id, 20/6/2009, Demam Berdarah.
www.infopenyakit.com, 20/6/2009, Penyakit Demam Berdarah Dengue.